teciliyardim.com

Bədənin təmin etdiyi oksigenin onun ehtiyacını qarşılamaması halına şok deyilir.

Dövr edən qanın və ya maye miqdarının azalması təzyiqin düşməsinə, mikrosirkulyasiyanın pozulmasına, toxuma perfüziyasının azalmasına və hüceyrə səviyyəsində dövranın yetərsiz hala düşməsinə səbəb olur. Bu hal oksigen və hüceyrə üçün vacib olan maddələrin toxumalara və hüceyrələrə keçməsini azaldır, hüceyrə funksiyalarının pozulmasına yol açır.

Şokda erkən diaqnoz çox vacibdir. Ətraflı klinik və hemodinamik qiymətləndirmə , erkən və uyğun müalicə ilə xəstələrin əksəriyyətinin düzəlməsi mümkündür. Hipovolemik şok kardiogen və septik şoka görə müalicəyə daha yaxşı cavab verir və daha az mortallıq izlənilir. Şok kompensasiya , dekompensasiya və irreversibl olmaqla üç dövrə ayrılır. Diaqnozda və müalicədə gecikmə irreversbl dövrə girən xəstələrin müalicəyə cavab verməməsinə və itirilməsinə səbəb olur.

Etiologiya : Hemorragik və non- hemorragik olmaqla iki qrupa ayrılır.

Hemorragik

• Travma
• Qastrointestinal qanaxma
• Cərrahi müdaxilə sonrası qanaxma
• İntra- abdominal qanaxma ( məs. Abdominal aortal anevrizma, ektopik hamiləlik yırtılması, hemoperikard, hemotoraks, retroperitoneal qanaxma )
• Hemoptizi

Non- hemorragik

• Qusma
• Diareya
• Artmış diurez
• Pankreatit
• Yanıq
• Fistul

Patofiziologiya : Hipovolemik şok hüceyrə xarici maye və ya qan itirilməsi səbəbilə intravaskulyar həcmin azalmasından qaynaqlanır. Şok önü mərhələ simpatik tonusun artması nəticəsində ürək döyüntülərinin çoxalması, ürək yığılma qabiliyyətinin çoxalması və periferik vazokostriksiya ilə özünü göstərir. Bununla əlaqəli olaraq normal və ya az miqdar yüksəlmiş qan təzyiqi yaranır.

İntravaskulyar həcim azalmağa doğru davam etdikcə, 25 -30 faizə və daha artıq itki sistolik qan təzyiqində azalma, taxikardiya və oliquriya ilə şok halını yaradır.Həyati vacib orqanlara oksigen nəqlini təmin edə bilmir. Nəticədə hüceyrələr aerob metobolizmadan anaerob metobolizmaya keçərək laktik asidoza səbəb olurlar. Simpatik tonus artdıqca ürəyi və beyini qorumaq üçün qan digər orqanlardan bura yönləndirilir. Bu toxuma işemiyasını artırır və laktik asidozu ağırlaşdırır. Müalicə olunmasa bu hal hemodinamik pozulmaya, refrakter asidoza və ürək atımının daha da azalmasına səbəb olaraq multi orqan çatışmazlığına və nəhayət ölümə səbəb ola bilər.

Müayinə : Hipovolemik şokda əlamətlər həcmin azalması, elektrolit pozulmaları və ya hipovolemik şoku müşayət edən turşu- qələvi pozulmaları ilə əlaqəli ola bilər. Həcm azalması olan xəstələr susuzluqdan, əzələ kramplarından və ortostatik hipotenziyadan şikayət edə bilərlər. Şiddətli hipovolemik şok qarın və ya sinə ağrısına səbəb ola bilən mezenterik və koronar işemiya nəticələnir. Həmçinin beyin malperfüziyası səbəbilə təşviş , letargiya və konfuziya yarana bilər.

Fiziki müayinə spesifik olmasada hipovolemik şokun diaqnozunu qoymağa kömək edə bilər. Quru selikli qişa , azalmış dəri turqoru və zəif yuqulyar vena distansiyası, taxikardiya , hipotenziya, sidik ifrazının azalması kimi əlamətlər görülə bilər. Şokdakı xəstə soyuq, nəmli və sianotik görünür.

Diaqnoz : Anamnez toplandıqdan və fiziki müayinə aparıldıqdan sonra daha geniş müayinə hipovolemiyanın baş vermə səbəbindən və xəstənin klinik vəziyyətindən asılıdır. İlk laboratoriya analizlərinə qanın ümumi analizi, elektrolit səviyyələri ( məs. Na, K , Cl, HCO3, BUN, kreatin , qlükoza ) ,laktat, protrombin zamanı, aktiv parsiyal tromboplastin zamanı, qan qazı , sidik analizi (travmalı xəstələrdə ), sidikdə hamiləlik testi , qan tipi və çarpaz reaksiyalar kimi müayinələr daxildir.

Travması olmayan hipovolemik şoklu xəstədə aortal anevrizmaya şübhə varsa ultrasəs müayinəsi edilməlidir. Qastrointestinal qanaxmaya şübhə varsa nazoqastral boru yerləşdirilməli və qastral lavaj edilməlidir. Perforasiya etmiş xora və ya Boerhaave sindromu olma ehtimalı varsa dik ağciyər rentgeni çəkilməlidir. Qanaxmanın mənbəyini dəqiqləşdirmək üçün endoskopiya edilə bilər. Ektopik hamiləliyə şübhə varsa hamiləlik testi və ultrasəs müayinəsi edilməlidir. Rentgen müayinəsində torakal diseksiyaya şübhə varsa transezofaqal exokardioqrafiya, aortoqrafiya və ya döş qəfəsi KT müayinəsi edilə bilər.

Travmatik xəstədə abdominal yaralanmaya şübhə varsa , stabil və ya stabil olmamasından asılı olmayaraq travma üçün fokuslaşmış abdominal sonoqrafiya ( FAST ) ultrasəs müayinəsi edilə bilər. Komputer tomoqrafiya stabil xəstələr üçün keçərlidir. Uzun sümüklərin sınıqlarına şübhə varsa rentgen çəkilməlidir.

Müalicə : İki böyük ( 14 və ya 16 gauge ) kanula ilə antekubital venoz damarlara giriş əldə edin və xəstəni kardial monitora , nəbz oksimetrə qoşun. Sidik ifrazını ölçmək üçün uretral kateter yerləşdirin. Oksigen saturasiyasını 94 faizin üzərində saxlayın. Bunun üçün üz maskasıyla yüksək doza oksigen verin. Xarici qanaxmalara kompressiya tətbiq edin. Dərhal maye bərpasına başlayın. 20 ml/kq fizioloji məhlul sürətlə verin və saatda 0.5 -1 ml/kq sidik ifrazı yaranana qədər təkrarlayın. Maye bərpası üçün kristaloid və kolloidlər istifadə edilir.

Kristaloidlər ucuz olduqlarına görə şok müalicəsində ən çox istifadə olunan mayelərdir. İlk mərhələdə 500 cc istifadə edilməli və xəstə izlənməlidir. Bu mayelərin interstisyal sahə və plazma arasında paylanması 3:1 nisbətindədir. Bu səbəbdən intravaskulyar sahədə qalan miqdar 25 % -dir. Qanaxma baş verən hallarda 3- 4 qat daha artıq maye köçürtmək lazımdır. Dekompensasiya mərhələsində yalnız kristaloid verilməsi damar xarici sızmaya səbəb olub, ağciyər ödemi və orqan disfunksiyası yarada bilər.

Dekstrozalı məhlulların 66 % -i intraselulyar , 33 % -i ekstraselulyar sahədə olur. Bunun 8%-i intravaskulyar sahəyə keçir. Bu səbəbdən dekstrozalı məhlullar tövsiyyə edilmir.

Ən çox istifadə olunan kristaloid Laktatlı Ringer məhluludur. İzotonik NaCl məhluluda tövsiyyə ediləndir. Yeni təkmilləşdirilən piruvat Ringer məhlulu daha üstün olacağı gözlənilir.

Kolloidlər osmotik qradient yaratmadıqları üçün damar daxilində uzun müddət qala bilirlər. Xüsusilə qanaxma baş verən hallarda keçici bir müddət intravaskulyar həcmi qoruyurlar. Onkotik təzyiqi artırdıqları üçün interstisyal sahədəki maye damar daxilinə dönür və beləlikləaz bir məhlulla hemodinamika təmin olunur, maye yüklənməsi olmur. Bununla yanaşı ionlaşmış kalsiumu özünə bağlamaq, immunoqlobilin səviyyəsini azaltmaq, endogen albumin səviyyəsini azaltmaq kimi əlavə təsirləridə var. Damar xarici maye çatışmazlığını düzəltmək yerinə daha da poza bilər.

Vazoaktiv dərmanlar həyati vacib orqanların perfuziyasının daha da pozulmasına, periferik müqaviməti artmasına, sol ventrikulun diastol təzyiqinin artmasına səbəb olur. Gözlənənin əksinə şoku daha da ağırlaşdıra bilər. Bu səbəbdən hipovolemik şokda tövsiyyə edilmir.

Hemorragik şokda ən ideal müalicə itirilən qanın bərpasıdır. Ümumi qanın 20- 25 %-nin kəskin itirilməsi transfuziya tələb edir. Hematokrtit kəskin qanaxmanın əvvəlində etibarlı bir göstərici deyil, normal qala bilər. İnterstisyal sahədəki maye damar daxilinə keçəndə hematokritdə həqiqi dəyərini göstərir. Kəskin bir qanaxmada hematokritin 25 % və daha aşağı dəyəri qan transfuziyasına göstərişdir.

Mənbə :

• Acil Dahliyyə 9. baskı Hipovolemik şok səh. 367.
• Acil tıp tanı ve tedavi Hipovolemik şok səh. 19.
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513297/
• https://emedicine.medscape.com/article/760145-overview

Yazan : Piriyev Xalid ( TTTY həkim )